Professor Jan Grund ved BI kommenterer Morten Meyers artikkel «Ledelse av sykehus: En umulig oppgave?»:
«Etter å ha arbeidet en god del år med ledelse innen tre hovedtyper av kunnskapsorganisasjoner – sykehus, kultur og kunst, universiteter og høyskoler er min erfaring at det ikke finns en patentmedisin for hvordan de skal styres, organiseres og ledes. Valg av styrings-og ledelsemodell må håndtere to typer logikker, både den politisk-administrative og den faglig-kreative. Den store utfordringen er å få fagfolkene til virkelig erkjenne betydningen av ledelse og være med på å ta sin del av ansvaret for at institusjonene blir ledet på en god måte. Den største utfordring for dagens sykehus er at det er så lang vei mellom det som skjer på makronivå og i klinikken. For å bringe bro mellom disse to verdenene må ledelsesansvaret styrkes. Den ledelsesmessige utfordring for dagens sykehus er at legene som Morten Meyer sier «langt på vei har gitt fra seg lederoppgavene til sykepleieledere og rene administrative ledere». Jeg mener at DNLF i samarbeid med utdanningsinstitusjonene burde ta et tak for å få ledelsesfag sterkere inn i undervisning og etterutdanning. Det burde være mulig å få gode unge leger til å satse på en lederkarriere. Jeg mener også at fagfolk, på samme måte som vi nå ser i klimadebatten, kan delta med klarere råd om hvordan vi skal prioritere. Helseprioriteringer er vanskelige fordi man i utgangspunktet ønsker å gi alle den hjelp de trenger så raskt som mulig. I dagens oljerike Norge er det nesten umulig for politikerne å klare sitt prioriteringsansvar uten at de får bedre hjelp av fagfolk».
Artikkelen Ledelse av sykehus: En umulig oppgave, følger nedenfor:
Av Morten Meyer
Medisinsk utvikling, tilgang på ny teknologi, umettelige pasientbehov, konkurranse mellom helseforetak og økende lønnsnivå gjør det vanskelig å oppnå balanse i økonomien uten at kvaliteten i pasientbehandling lider. Mange foretak som oppnår balanse tærer på realkapitalen og arbeidsstokken. Regningen forskyves og uansett situasjon tvinger prioriteringsbehovet seg frem.
SINTEF Helse har i en rapport påpekt at historiene om hvor umulig det er å være leder i sykehus er så mange at de nærmest er blitt identitetsskapende og selvoppfyllende profetier. Min oppfatning er at dette gjør det akseptabelt å mislykkes, budsjettoverskridelser får passere og bevilgningene øker.
I kjølevannet av helseforetakenes dårlige økonomi har vi det siste året kunne lese en rekke artikler i DN, Aftenposten etc. om hva som er galt ved norske sykehus. I likhet med mange andre påpeker professor Jan Grund ved BI at det å være toppleder på sykehus kan sammenlignes med å være ”fyrbøter i helvete”, og at muligheten for å styre er små pga sterke fagmiljøer, fagforeninger og omkamper. Professor Olav Helge Førde har sagt at pasientnære fagmiljøer lever sitt eget liv – de har hørt om et budsjett, men forholder seg i liten grad til det. De mer forenklede og tabloidiserte innlegg mener at sykehusene ikke klarer å utnytte bevilgningsøkningen pga antikvariske arbeidsformer (Ola Jøsendal v/Bergensklinikkene), at legene som «laug» spiser opp kaken pga hegemoni og ublu lønnskrav (forfatter Tor Halstvedt).
Mange artikler prøver å forklare hvorfor det ofte går galt, hvorfor budsjettene overskrides og folk står på venteliste. Det jeg savner i debatten er noe mindre generalisering (noen helseforetak leverer både kvalitet og balanse) og noe mer refleksjon omkring hva som er fundamentet for god styring i skjæringspunktet mellom pasientbehandling og økonomi. Hvordan kan man lykkes med prioritering, koordinering og endring av arbeidsformer?
1. amanuensis ved BI, Espen Andersen, har et forslag til dette; at generalister må få makt, ansvar – og prestisje. De skal koordinere og tildels styre spesialistene og dermed sikre gode pasientsløyfer og bedre service. En spennende tanke og interessant artikkel , men trolig basert på teoretiske forestillinger om hvordan verden burde være i et sykehus. Få som jobber innen spesialisthelsetjenesten vil kunne bekrefte realismen i en slik modell (artikkelen leser du her: http://www.espen.com/norskblogg). Viktigere er det trolig å utvikle arbeidsformer, kultur og kravsett som får spesialistene til i større grad å forplikte seg overfor helheten i pasientbehandlingen og vektlegge koordinerende aktiviteter ved siden av utøvelse og utvikling av egen spesialitet. Autonomien må utfordres mer en det som er tilfelle i dag.
Utover det å prioritere og se på finansieringsordninger er stikkordene for mulige løsninger etter min oppfatning 1) at komplekse og faglig sammensatte organisasjoner som sykehus krever enkle ledelseslinjer og ledergrupper som er i stand til å ta beslutninger 2) implementering av balansert målstyring med forpliktende lederkontrakter og resultatkrav på alle ledernivå (med konsekvensmulighet) og 3) at leger tar større del i formelle ledelses- og beslutningsprosesser, drifts- og økonomistyring på lavt nivå i sykehusorganisasjonen.
Legene har stor innflytelse og uavhengighet når det gjelder pasienters henvisning/innleggelse, diagnostikk, behandling og utskriving. Mindre makt har de i forhold til styring og planlegging av den pasientnære sykehusdrift. Denne har legene langt på vei gitt fra seg til sykepleieledere og rene administrative ledere. Legene må derfor i større grad ta innover seg at sykehus i dag er foretak som drives etter forretningsmessige prinsipper og at det å ta del i ledelse, planlegging og økonomistyring på lavere nivå (der inntektene og kostnadene genereres) er nøkkelen til å påvirke behandlingstilbudet i riktig retning innenfor gitte rammer. Legene må ta på seg rollen som premissleverandører for beslutninger på høyere nivå, og nedtone sin skepsis overfor det som har med ledelse og økonomi å gjøre.
Bare reell prioritering kan få helseforetak i langsiktig balanse. Da holder det ikke at legene begrenser sitt virke til diagnostikk, behandling og fagutvikling/fagledelse innen egen spesialitet. For bare legene kan sikre den medisinske forsvarligheten i helseforetakenes uungåelige og vanskelig prioriteringsarbeid, og på denne måten legge grunnlaget for politiske veivalg. Dette forutsetter at legene er villige til å ta ledelse i større grad enn i dag og delta i strategisk planlegging (også Dnlf må flagge dette), at sykehusledere på høyere nivå er villige til å ta den økonomiske investeringen dette vil innebære, og at politisk ledelse unngår detaljstyring og lar sykehusene gjøre jobben sin. Min påstand er at dette vil lønne seg på sikt.
13. mars 2007
MORTEN MEYER EFTF. 
8 svar til “Professor Jan Grund kommenterer innlegget Ledelse av sykehus: En umulig oppgave?”
Til Jan Grund. Leste ditt innlegg med stor interesse, og synes dimensjonene politisk-administrativ og faglig-kreativ funker godt for å beskrive ledelseutfordringene. Synes det var viktig at lesere av denne bloggen ble presentert for dine tanker – highlightet derfor innlegget til en post øverst på siden. Helt på sin plass at Dnlf tar tak og påvirker utdanningsforløpet, samt etterutdanning. Utrolig at dette viktige studiet ikke har innlemmet mer tid til ledelse, adm og økonomi, evt. som valg/fordypningsdel. Mye kan nok hentes her.
Til Genese. Politikerne må sette rammene, mens fagfolkene må prioritere og synliggjøre konsekvenser ved kutt. Direktørene må få anledning til å drive sykehus uten stadig innblanding. Er derfor skeptisk til reinnførng av politikerstyring gjennom å etablere politiske representanter i foretaksstyrene. Dette er å skru tiden tilbake og gjøre det vanskeligere for foretaksledelsen å legge opp langsiktige strategier. Politikerepresentantene skyr som kjent det å bli identifisert med kortsiktige upopulære tiltak, selv om dette gir positive effekter på sikt. Er for øvrig enig i at krysspresset mellom lovkrav/rett til helsehjelp, nei til korr.pasienter, dårlig kommunestyring av primærhelsetjenesten (fins ikke tilbud å skrive pasientene ut til) resulterer i at politikere gjør livet vanskelig for sykehusledelsen.
Nå mener jeg forsåvidt at det også er mye politisk ansvarsfraskivelse i dette. De pålegger foretakene uforenlige krav. De kutter ned på sengeplasser. Så blir det helsearbeiderne som må prøve å få dette til å gå: De har ikke lov til å avvise innleggelser, de har ikke lov til å ha overbelegg, de har ikke lov til å skrive ut uten at det er forsvarlighet i dette. Politikerne vet at dette mange ganger er helt uforenlig, men toer sine hender, -og fjerner et par senger til for å spare penger…..
Etter å ha arbeidet en god del år med ledelse innen tre hovedtyper av kunnskapsorganisasjoner-sykehus, kultur og kunst, universiteter og høyskoler er min erfaring at det ikke finns en patentmedisin for hvordan de skal styres, organiseres og ledelse. Valg av stryrins-og ledelsemodell må håndtere to typer logikker-både den politisk-administrative og den faglig-kreative .Den store utfordringen er å fa fagfolkene til virkelig erkjenne betydningen av ledelse-og være med på å ta sin del av ansvaret for at institusjonene blir ledet på en god måte. Den største utfordring for dagens sykehus er at det er så lang vei mellom det som skjer på makronivå og i klinikken. For å bringe bro mellom disse to verdenene må ledels ansvaret styrkes. Den ledelsesmessige utfordring for dagens sykehus er at legene som Morten Meyer sier «langt på vei har gitt fra seg lederoppgavene til sykepleieledere og rene administrative ledere». Jeg mener at DNL i samarbeid med utdanningsinstitusjonene burde ta et tak for å ledelsesfag sterkere inn i undervisning og etterutdanning. Det burde være mulig å få gode unge leger til å sate på en lederkarriere. Jeg mener også at fagfolk-på samme måte som vi nå ser i klimadebatten-kan delta med klarere råd om hvordan vi skal prioritere.Helseprioriteringer er vanskelige fordi man i utgangspunktet ønsker å gi alle den hjelp de trenger så raskt som mulig. I dagens oljerike Norge er det nesten umulig for politikerne å klare sitt prioriteringsansvar uten at de får bedre hjelp av fagfolk
God kommentar – jeg tror i likhet med dere at dette er en av de overordnede forutsetningene for langsiktig balanse. Helseministeren må utøve sitt eierskap i tråd med helseforetaksmodellens intensjoner. Jeg tror problemet du peker på fører både til utrygghet/taktisk spill. Dersom direktører gjennomfører knallharde tiltak for senere å oppdage at det kommer utvidede budsjetter fra nervøse ministre i revidert el. som ekstrabevilling vil lett kunne bli sittende med svarteper. Taktisk spill kan ta form av at klinikksjefers/direktørers kuttforslag omhandler områder som eier rent politisk ikke kan leve med (f.eks. «vi skal spare 60 mill ved å legge ned fødestuene»). Mao presses økte budsjetter frem. Både Høybråthen, Gabrielsen og Brustad har måttet flagge og forskyve balansekravet år for år. Men nå har Brustad satt hardt mot hardt, ser det ut til. Hun gav nylig en ekstrabevilling til HFene på 800 mill og varslet samtidig et kategorisk balansekrav fremover.
Du har rett i mange synspunkter. Men en sykehusdirektør jeg kjenner mener at hans største problem er at politikere ikke tillater ledelsen å gjøre de nødvendige grepene for å få dette i balanse. Det kunne koste valgstemmer.
Så sitter de da, med en modell som skal drives etter økonomiske prinsipper, men med hendene bundet på ryggen.
Hele poenget med foretaksmodellen var jo at det skulle finnes bedre, og mer fleksible, løsninger. Når politikerne ser at det faktisk kan skje, setter de på bremsene.
Likte det du sa om at legene må ta tilbake mer av styringen. Tror det er nødvendig, men samtidig er det så stor etterspørsel etter legenes kliniske kompetanse at de helt drukner i dette.
Utenfra er alle kritiske til legenes rolle, i praksis er det helst leger det spørres etter i behandlingen.
En annen ting er at jeg ser at logistikken i helsevesenet kunne vært mye bedre, veldig mye bedre. Og her er det liksom ikke nok med møter om saken, noen må ta grep. Da tror jeg faktisk at leger kanskje er best kvalifisert, selv om dette må løses kollektivt og i samarbeid.
Dette var et viktig innlegg, – som trolig vil bli oversett, som de fleste forslag til endringer av den mastodonten norsk helsevesen er.
Takk for det. Enig at legene trekkes mot rendyrking av klinisk virksomhet, dels som følge av egne og kollegaers forventninger/faglige ambisjoner og dels av hensyn til ledelsens produksjonskrav knyttet til DRG og polikliniske konsultasjoner. Det er rett og slett svært dyrt å trekke ut deler av legenes kliniske arbeidskraft til fordel for ledelse , drift- og økonomistyring på pasientnært nivå: på den ene siden har man mulig inntekstap ref DRG og POLK, på den annen side er legeledere i snitt over dobbelt så dyr arbeidskraft som sykepleieledere. Da er det fristende for budsjettansvarlige og holde på det siste. Investeringen som kreves på kort sikt for å øke ledelsestiden blant leger er for stor til at dette satses på, selv om dette trolig ville gi effekter på lengre sikt. Det årlige kravet til budsjettbalanse gis med andre ord forrang. Sykepleiere er strålende ledere og er kjent for å drifte svært godt. Problemet er at god drift alene ikke er nok til å føre helseforetakene inn i langsiktig balanse. Jeg tror dette krever løpende prioritering/strategiarbeid og at medisinsk kompetanse benyttes i dette viktige ledelses- og planleggingsarbeid.