Konspirasjonsteorier om sykehusutbyggingen i Oslo

Etter den snart 35 år lange politiske prosessen om å samordne virksomheten ved Rikshospitalet og Ullevål sykehus, lever konspirasjonsteoriene i beste velgående. Morten Meyer skriver om saken i dagens Aftenposten 19. juni 2019.

https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/wPVPo5/Slagstad-presenterer-konspirasjonsteorier-om-sykehusutbyggingen–Morten-Meyer

Reklame

Redd Ullevål sykehus og spar 20 milliarder?

Bruke 40 milliarder når alle ansatte er imot?
Vi hører politikere si at hvordan kan man i alle dager gjennomføre en byggeplan for OUS, som de tillitsvalgte sier at alle de 23.000 ansatte er imot? Ja kanskje med unntak av noen hundre medlemmer i den lille fagforeningen Parat da. Dette er selvsagt retorikk fra fagforeningene i OUS sin side, der særlig politikerne på venstresiden og vinglepartiet Venstre så langt har bitt på. Og i dag leser vi at populistene i Oslo Frp kjenner på presset og sier det samme. De vil ha seg frabedt avvikling av Ullevål sykehus. For hele verden er jo imot dette. Men å sette likhetstegn mellom fagforeningene i OUS sitt fagpolitiske ståsted i byggesakene i OUS og hva de 23.000 ansatte faktisk mener om nye bygg i OUS, er og blir søkt.

Vil ikke ansatte og pasienter ha nye bygg?
Situasjonen er selvsagt vesentlig mer nyansert enn som så. For også jeg har snakket med ledere og ansatte i OUS og jeg snakker fortsatt med helsepersonell som verken kjenner til detaljene i eller bryr seg så veldig om de fagpolitiske ståstedene til foreningene de betaler kontigent i. Men de bryr seg veldig mye om murpussen som drysser fra taket i de dårligste byggene, muggsoppen, rottene som av og til dukker opp i gangene og de delene av medisinsk teknisk utstyr/IKT som enten er utdatert eller ikke fungerer som de skal. Dette er helsepersonell som ønsker nye bygg og topp moderne fasiliteter, og som ikke er så opptatt av prestisje, tomtevalg og høyden på byggene. Og mange har allerede ventet på disse nye byggene i 10 år, de er trolig veldig lei av både gjentatte utsettelser og vedvarende støy i organisasjonen. Og hva med pasientene og pasientforeningene? Har media og politikerne som akkurat nå rister veldig på hodet, spurt pasientene om viktigheten av at nye bygg kommer kjappest mulig på plass. Ja for de er vel også ganske lei av å vente, mens de ligger på seksmannsrom med forheng med felles toalett, bad og dusj: Ja bare gå ut på gangen, ta til høyre og så finner du det.

Tomtene behandler ikke pasienter
For det er ikke verken de geografiske stedene Gaustad eller Ullevål som skaper faglig eksellense og god pasientbehandling: Det er i fagpersonenes hode og hender kompetansen, ferdighetene og evnen til teamarbeid sitter, ikke i byggene eller på tomtene. At en del ansatte vegrer seg å flytte fra stedet de jobber på akkurat nå, og kanskje ikke ønsker å flytte fra Ullevål til Gaustad eller Aker Sinsen, det kan alle forstå. For de aller fleste av oss vil jo helst jobbe slik vi er vant til og opplever at vi behersker. Nye bygg, nye kollegaer og nye datasystemer er jo en terskel. For oss alle. Men så går det likevel stort sett over og ganske så bra.

Fagmiljøenes uvurderlige eliter
Og så er det noen få grupper blant alle disse dyktige 23.000 ansatte, som har særlig påvirkningskraft. Som grunnet deres usedvanlige faglig styrke og dyktighet, gir dem rask aksess til både ledelsen i OUS og HSØ, i media og blant politikere. Våre ypperste fagmiljøer ved hhv. Rikshospitalet og Ullevål, som i sin tradisjon og sitt virke egentlig er ganske ulike: Der de av gruppene som tilhører Rikshospitalet, i hovedsak jobber elektivt (minus eksempelvis deler av organtransplantasjonsvirksomheten), mens gruppene på Ullevål jobber vesentlig mer akutt. I gruppene på Rikshospitalet har alle doktorgrad, mange er professorer, mens Ullevål på sin side har en større andel praktikere. Å samlokalisere deler av disse eminente høyspesialiserte miljøene på begge sider av ringveien, er det selvsagt mange som er imot. Du trenger ikke være tungt skolert i verken ledelse eller organisasjon for å forstå akkurat det.

Og skal jeg virkelig driste meg til noen spreke påstander, så må det være at for eksempel thorax-, nevro- og traumemiljøene ved Ullevål kan oppleve seg utfordret av Rikshospitalets aller beste spisskompetanse og tunge forskningskompetanse på disse fagområdene. Og selvsagt kan vi tenke vice versa: At den usedvanlige spisskompetansen ved Rikshospitalet som er vant å jobbe elektivt (planlagt, ikke akutt) kan kjenne seg utfordret av det tempo og den intensitet som kjennetegner traume- og akuttmiljøet ved Ullevål. Ullevåls usedvanlige teamarbeid. Der «primadonnaer» ikke bare kan gjøre som de vil, men må jobbe på linje med de andre i en stringent teambasert og trenet modell. Jada, jeg setter det på spissen og noen blir sikkert i harnisk av det jeg skriver akkurat nå. Men vi får tåle det, for i slike heftige debatter som OUS-saken nå har blitt må man gjerne være det for å få frem sitt argument. Men også disse toppfolkene tåler nok et lite flytt til den ene eller andre siden av ringveien, dersom årsaken bak er en tilstrekkelig god sak for samfunnets del. Og hvis lønnen de får kommer til å bli den samme, kanskje til og med noe høyere.

Kan ikke ledelsen bare la dem være i fred?
Men hvorfor kan man ikke bare slutte å krangle og la sykehusene være der de er og la fagfolkene fortsette å gjøre det de kan og gjør så bra? Jo fordi det oppdraget OUS fikk av et stort flertall av politikerne og sin eier i 2008, sa at disse fagmiljøene må jobbe tettere sammen og utvikle medisinen, faget og forskningen til nye høyder – sammen. Benytte sine samlede ressurser enda bedre, gjøre vaktberedskapen mindre sårbar og dele på særlig kostbart medisinteknisk utstyr: Samlokalisere. Og da kreves det beslutninger, evne til å skjære igjennom. Særlig når prosessen har vart i 10 år, med tonnevis av utredninger underveis og stadig ett skritt fram og et par tilbake. For lederskap i sykehus handler om å utvikle og forbedre, ikke konservere og tekkes fagforeninger i ett og alt. Og hvis ikke disse beslutningene tas, da stopper offentlige prosesser opp. Nye utredninger, nye debatter, kronikker og enda flere pasienter og ansatte som rister på hodet og lurer på hvorfor de nye byggene aldri kommer.

Hvorfor i huleste utredet man Gaustad?
At man har jobbet for å samlokalisere toppmiljøer som thorax, nevro, traume, transplantasjon mv ett sted ved å utvide på Gaustad, er jo selvsagt fordi bygningsmassen der oppe er vesentlig nyere og mer helhetlig planlagt enn på Ullevål. Og man gjorde tilsvarende studier for å se om man heller burde samle på Ullevål. Men Ullevål er et lappeteppe og en labyrint. Dagens bygninger og grunnforholdene der har blitt gjennomgått, ref. den omfattende rapporten fra Multiconsult. Lav teknisk standard, plassering av nybygg er vanskelig på grunn av fredning og vern. Under bakken ligger det potensielle overraskelser. Alle risiki utredet og gjennomgått, gav til slutt OUS og HSØ svaret om at Ullevål innebærer en høyere risiko enn bygging på Gaustad- og Aker-tomtene. Helseministeren, som hele veien har vært orientert og vist god forståelse for OUS sine særlige byggutfordringer, gav sin støtte. Det samme gjorde finansministeren.

Ikke ta morgensolen vår
Og så har vi tillitsvalgte og politikere som er i harnisk over planlagte høyhus på Gaustad. Og tomten – den er totalt uegnet og alt for liten. Dessuten, hva med de vakre omgivelsene i Gaustadbekkdalen, markagrensen og noen av Vinderns priviligerte naboer som kan miste litt av morgensolen sin? Nå er det jo en gang slik at fordelene ved høyhus tenkt for sykehusvirksomhet, handler om nedkorting av avstander og effektiv logistikk. Slik de mest erfarne sykehusarkitektene i Norge presist påpeker. P.t. er det tegnet inn 90.000 kvm på Gaustad i front av Rikshospitalet, selv om skissene sikkert endrer seg. Det er mye, det er en vesentlig supplering av det store bygget som allerede ligger der, med sine tekniske mellometasjer som gir god fleksibilitet for fremtidige tilpasninger.

Dermed viser det seg at den lille flekken av en tomt på Gaustad, likevel rommer et stort sykehusbygg, nettopp fordi man går i høyden. På fast fjell. Slik hovedblokken ved Haukeland i Bergen også er utformet med omkringliggende bygg. Mange synes at Haukeland er en stygg og sjenerende betongmastodont liggende midt mellom Bergens flotteste og dyreste boligstrøk. Like under Bergens vakreste fjell Ulriken. Men det tåles, fordi det er byen og vestlandsregionens viktigste sykehus. Samfunnet skjønner og gir aksept, fordi det befolkningen er aller mest opptatt av er en best mulig pasientbehandling hvis de blir syke eller skadd. At de beste fagfolkene er samlet på ett sted, akkurat der. På Haukeland, for de som er pasienter der og for deres pårørende. Og slik kommer nok samfunnet også til å tenke når det gjelder høyhus på Gaustad, hvis konklusjonen til slutt peker dit.

Nye og sterkere lyktestolper på Ullevål-tomten
Og hvis «belysningen» av Ullevål-alternativet som nå utføres, likevel viser at tomtene er bedre egnet enn Gaustad, dvs. at alle foreliggende rapporter fra Ullevål må omskrives og suppleres, ja så får vi kanalisere alle ressursene mot Ullevål i stedet og be anleggsmaskinene sette i gang fort som svint. For nye bygg haster. Men å tro at det blir billigere enn Gaustad, er selvsagt naivt. For det holder ikke med det ene klinikkbygget på Ullevål som Gaustad-motstanderne sier er «the solution»: Vi sparer 20 milliarder sier de.

Glem det. For dersom Gaustad-alternativet faller, så må det bygges både stort og avansert på Ullevål slik at viktige deler av de høyspesialiserte fagmiljøene ved dagens Rikshospital kan flytte ned dit. For koblingen av disse miljøene med Ullevåls høyspesialiserte tjenester, er som nevnt selve kjernen i OUS-oppdraget fra 2008. Og da må det rives og saneres ganske heftig på Ullevål-tomten, det må settes juridiske ressurser inn mot oppheving av vern og fredning og det blir selvsagt et interessant spetakkel å følge med på. Og kanskje de allerede utredede risiki ved Ullevål, før det for alvor gikk politikk i saken, ender opp med at Ullevål til og med blir dyrere enn Gaustad-alternativet. Den som lever får se.

Pasientene i Norge trenger byggene og topp moderne utstyr
Infrastrukturen og det medisintekniske utstyret vi trenger, og fortjener, kommer uansett tomtevalg til å koste skjorta. Gaustad eller Ullevål: Samfunnet må forberede seg på at det nye OUS, som allerede er sterkt på overtid, kommer til å koste i størrelsesorden 40-60 milliarder. Kanskje mer. Likevel er ikke dette mer penger enn to til tre årlige driftsbudsjetter for dagens store og tungrodde OUS til sammen, med gamle bygninger og ineffektive pasientforløp. Og når vi trekker parallell til de astronomiske summene den norske stat investerer i veiutbygging, eller hvor mye staten nå bruker på å heve en 5 milliarders fregatt som sannsynligvis vil ha null verdi på land, så er det kanskje ikke så galt. Vi snakker jo tross alt om hele landets viktigste sykehus, ja hele Norges medisinske og kirurgiske bakvakt: OUS.

Hvem avvikler sykehusbygg før man vet pasientene er ivaretatt?
Og uavhengig om det blir Ullevål som tømmes for fagfolk, eller om det blir deler av Rikshospitalet på Gaustad som blir tømt når de nye byggene en gang i fremtiden står ferdig: Så må selvsagt OUS, HSØ, helseministeren og finansministeren ha en beredskapsplan som sikrer at den samlede kapasitetsutfordring i hovedstaden i årene som kommer, inkludert Groruddalens bydeler og Oslo sør, alltid blir ivaretatt. For man stenger vel ikke sykehusbygninger i Norge, før man kjenner seg sikker på at pasientene i alle bydeler og landsdeler får den likeverdige pasientbehandlingen vi har rett på, både iht. helselovgivningen og de nasjonale målene for helsetjenesten.

Like fascinerende som ubegripelig
Politisk sett har OUS-prosessen vart i 34 år, siden Norbom-utvalget ble opprettet i 1984 og frem til i dag. Selve fusjonen av OUS og planleggingen av nye sykehusbygg har til nå vart i 10 år. Det er like fascinerende som det er ubegripelig. Våre eneste statsbærende partier i Norge, Høyre og Arbeiderpartiet, har vist politisk lederskap og stamina i en svært krevende omstillingsprosess for Oslo-sykehusene og i en stadig mer fascinerende politisk debatt. Så får vi se om de to statsbærende partiene klarer å stå løpet ut. Jeg tror de gjør det.

15. februar 2019.

Regjeringens forslag om nemnd i trakasseringssaker bør testes ut

Lovgivers intensjoner vedrørende varsling på arbeidsplassen var gode, men praksis har vist seg krevende. Bedrifter og virksomheter er ikke rettsinstanser og bør heller ikke være det. 

Arbeidsgiverforeningene NHO, Spekter og Virke er bekymret for rettssikkerheten i en nemnd for trakasseringssaker. For det første vet vi at de færreste saker går til domstolene. Det betyr at varslingssakene i hovedsak håndteres av bedriftene og virksomhetene selv. En nemnd slik som regjeringen har foreslått vil jobbe etter prinsippene om kontradiksjon og følge sivilrettslige standarder. Slik likestillings- og diskrimineringsnemnda allerede gjør i dag. Hva tenker arbeidsgiverforeningene da om rettssikkerheten i bedrifter og virksomheter? Jeg ville vært vesentlig mer bekymret for både ledere og ansattes rettssikkerhet innad i virksomhetene enn det NHO, Spekter og Virke ser ut til å være.

Hvordan var uhildetheten og rettssikkerheten i de profilerte organisasjonene Tv2 og Arbeiderpartiet? Poenget er at bedrifter og virksomheter ikke er rettsinstanser – og at de heller ikke bør være det. I sykehusene har jeg selv sett hvordan begge sider i varslingssaker om trakassering blir tapere som følge av trege og kronglete interne prosesser. Ledere så vel som ansatte. Hvordan ulike aktører internt ønsker å påvirke disse prosessene. Utfordringen blir uhildetheten og dermed også rettssikkerheten. Hvordan skal denne ivaretas på en god nok måte i en organisasjon med linjer, personlige bindinger og et utall påvirkningsarenaer. Selv i store organisasjoner med betydelig juridisk kompetanse inhouse, er dette vanskelig. For alle er i en eller annen linje og alle er en del av det samme systemet som er satt til å løse den aktuelle varslingssaken.

Jeg tror NHO, Spekter og Virke uttaler seg litt for bastant om regjeringens forslag om nemnd i slike saker. Jeg stiller derfor spørsmål om gjeldende status – de konkrete sakene og måten de er løst i virksomhetene som arbeidsgiverforeningene organiserer – er tilstrekkelig sjekket av. Jeg mener de bør stille seg mer åpne til forslaget om en uhildet løsning som en lavterskels nemnd vil være. Åpne for en prøveordning som deretter evalueres for eksempel.

Nemnden bør også gjelde generelle trakasseringssaker, ikke bare #metoo-saker. I dag dekkes tradisjonelle diskrimineringssaker som kjønn, etnisitet, graviditet mv av Likestillings- og diskrimineringsnemnden. Og ja #metoo har fått mye oppmerksomhet og spalteplass. Men hva med saker der leder mobber og trakasserer sine ansatte på annet grunnlag? Eller der en ansatt mobber og stadig skjeller ut en kollega?

Dersom ledere og arbeidstakere vet at slike saker kan havne i en lavterskels- og uavhengig nemnd, tror jeg det vil virke forebyggende – at sjansen for at ledere og ansatte de facto trakasserer på arbeidsplassen blir mindre. Ingen ønsker å havne i nemnd. På samme måte som ingen ønsker å havne i en domstol.

Når Advokatforeningen støtter arbeidsgiverforeningene i en sak som dette, er det grunn til å være litt på vakt. Likestillings- og diskrimineringsnemnden er tydelig på at advokatbistand ikke er påkrevd ved nemndbehandling, men at partene kan bruke advokat hvis de vil, men da for egen regning. Hvordan vil advokatbruken påvirkes dersom sakene flyttes ut av virksomhetene og over i en ordning med uavhengig nemnd – en ordning som fort kan vise seg å fungere godt. Advokatene er allerede inne på begge sider i virksomhetene, tro meg. Og ved krevende og treg saksbehandling i den enkelte virksomhet, der uhildetheten stadig utfordres, øker kanskje også handlingsrommet og behovet for bistand fra advokater.

Arbeidsgiverforeningene bør være mindre bastante i denne saken og gi Hellelands sitt forslag en sjanse. 

6. november 2018.

Oslo universitetssykehus: 30 år med politisk prosess

– Den politiske hukommelsen er kort: Over tid har etableringen av et samordnet sykehustilbud i Oslo hatt bred støtte i Stortinget, skriver Morten Meyer i Dagens Medisin.

https://www.dagensmedisin.no/artikler/2015/02/16/30-ar-med-politisk-prosess/?acceptCookies=true

Penger, pasienter og personell til Ahus

Overføringen av personell fra Oslo universitetssykehus til Ahus ble et brutalt møte mellom teori og praksis.

Kronikk i Aftenposten 27. september 2012:

http://www.aftenposten.no/meninger/Penger_-pasienter-og-personell-7002595.html

Bør styre sykehusene direkte

Innlegg i Dagens Næringsliv 10. februar 2012.


Tore Tønne omtalte de regionale helseforetakene som departementets forlengede arm og nødvendig for helsereformen av 2002. Nå er tiden inne for å si at oppdraget er vel utført, redusere helsebyråkratiet og allokere regionsressursene til å ruste opp og skape enda bedre sykehus i Norge.

Statsråden har et stykke å gå når hun politisk vil styre og vise handlekraft i regionsmodellen. Formelt skjer dette ved å gi politiske føringer/oppdrag til et regionalt styre, som så adresserer styret for et lokalt helseforetak og dets sykehusdirektør, som deretter kan utøve via sine klinikk-, avdelings- og seksjonsledere. Treghet og informasjonsglidning i en slik styringslinje er vanskelig å unngå og den viser utilstrekkelighet når det for alvor går politikk i en sak. 

Tvetydighet og slagside
Siste to år har statsråden flere ganger grepet inn i styringen av sykehusene på måter som bryter med den formelle styringslinjen: 1) Hun intervenerte i den bitre sykehusstriden mellom Nordmøre og Romsdal med ledelsen i Helse Midt-Norge stående på sidelinjen. 2) Mediepress gjorde at statsråden truet Akershus universitetssykehus med dagbøter på grunn av for mange korridorpasienter. 3) Hun innførte et atypisk departementalt rapporteringsregime for Helse Sør-Øst for å tettere kunne følge opp omstillingen i den såkalte hovedstadsprosessen. 4) Hun så seg nødt til å møte tillitsvalgte på lokalt helseforetaksnivå i Oslo for å få deres oppfatning av pågående omstillinger. I andre kinkige saker blir statsråden formell og svarer at "dette er styret i det regionale helseforetaket sitt ansvar". I sum ser vi en uklar og tvetydig styringslinje.

Regionene er også forskjellige i størrelse og funksjon. Helse Nord har et budsjett på 13 milliarder i 2012, Helse Midt 15, Helse Vest 19 og Helse Sør-Øst 56 milliarder. Sistnevnte med  ansvar for brorparten av flerregionale og nasjonale funksjoner og nær halvparten av all medisinsk forskning i Norge. Dette gir regionsstrukturen slagside og en ulogisk styringslinje i viktige nasjonale spørsmål.

Statsråden tar grep
Nylig tok statsråden grep ved å skifte ut styrene i Helse Midt og Helse Sør-Øst der konfliktene har vært størst. Med håndplukkede styreledelser og eierrepresentanter, inkludert rødgrønn overvekt blant de politisk oppnevnte, er lojalitet og aksept for en sterkere styring fra statsrådens side åpenbart en del de nye styrenes mandat. 

Statsråden har også nylig sendt forslag til endringer i helseforetaksloven på høring. Et av målene er at departementet som eier får en tydeligere rolle overfor regionene i foretaksmøtet som øverste organ: ”For å synliggjøre den statlige politiske styringen av de regionale helseforetakene, har departementet kommet til at det bør fremgå tydeligere at foretaksmøtet er eiers møte”, sier høringsnotatet. Og for å lette den nasjonale styringen åpner det for at ”eier kan avholde felles foretaksmøter for flere foretak”, ”eier kan pålegge de regionale helseforetakene å opprette et helseforetak som de eier sammen” og at ”endringer i antall helseforetak og helseforetakenes geografiske opptaksområde skal vedtas av foretaksmøte”.

Styrt avvikling?
Utviklingen tyder på at vi er vitne til en styrt avvikling av regionsnivået. Hva er så alternativet? I et DN-innlegg 20.01.11 skrev jeg at direktoratsmodellen, som særlig høyresiden har tatt til orde for, trolig er et blindspor. Også denne modellen vil gi et ”glavalag” der et direktorat videreformidler sykehusenes budskap til Statsråden og vice versa. Når sykehusenes ledelse/styrer håndterer denne dialogen selv, vil førstehåndsinformasjonen gjøre at departementet får et mer presist grunnlag bak sine vurderinger og beslutninger. Som kjent er dette av stor betydning for statsråden vis a vis Stortinget. 

Direktelinje
Foretaksmodellen bør derfor revideres ved å etableredirektelinje mellom Statsråden og sykehusenes ledelse/styre. Den underliggende struktur kan optimaliseres, men dagens om lag 20 sykehuskonstellasjoner (lokale helseforetak) er et mulig utgangspunkt og håndterbart kontrollspenn for departementet. Advarsler om politisk detaljstyring ved direktelinje tror jeg ikke på, ettersom modellen vil ha disiplinerende effekt når det gjelder saker i smått: Statsråden og departementet kan umulig gå inn i detaljene ved alle landets sykehus og alle spørsmål på tvers. Systemet ville da knele eller byråkratiseres og de lange linjer i politikken ville forvitre.

Statsråden må derfor styre i stort i tråd med intensjonen bak Tore Tønnes helsereform og være tydelig på at sykehusene skal løse oppgaver sammen (ambulansetjenester, innkjøp mv.). Samtidig får hun ved direktelinje ryggdekning til å kunne håndtere politiske verkebyller og intervenere lokalt uten å måtte sette regionsnivå eller et direktorat til side. 

Når Statsråden ikke lenger trenger å forholde seg til landets sykehus via fire regionsledelser tror jeg også en helhetlig nasjonal styring og prioritering mellom sykehusene blir lettere. Dette er spesielt viktig i en tid der pasientenes rettigheter/bevissthet øker og der den medisinske utvikling gir muligheter som krever kostbart utstyr, robuste fagmiljø og følgelig løpende forbedringer i oppgavefordelingen mellom alle landets sykehus.

Professor Jan Grund kommenterer innlegget Ledelse av sykehus: En umulig oppgave?

Professor Jan Grund ved BI kommenterer Morten Meyers artikkel «Ledelse av sykehus: En umulig oppgave?»:

«Etter å ha arbeidet en god del år med ledelse innen tre hovedtyper av kunnskapsorganisasjoner – sykehus, kultur og kunst, universiteter og høyskoler er min erfaring at det ikke finns en patentmedisin for hvordan de skal styres, organiseres og ledes. Valg av styrings-og ledelsemodell må håndtere to typer logikker, både den politisk-administrative og den faglig-kreative. Den store utfordringen er å få fagfolkene til virkelig erkjenne betydningen av ledelse og være med på å ta sin del av ansvaret for at institusjonene blir ledet på en god måte. Den største utfordring for dagens sykehus er at det er så lang vei mellom det som skjer på makronivå og i klinikken. For å bringe bro mellom disse to verdenene må ledelsesansvaret styrkes. Den ledelsesmessige utfordring for dagens sykehus er at legene som Morten Meyer sier «langt på vei har gitt fra seg lederoppgavene til sykepleieledere og rene administrative ledere». Jeg mener at DNLF i samarbeid med utdanningsinstitusjonene burde ta et tak for å få ledelsesfag sterkere inn i undervisning og etterutdanning. Det burde være mulig å få gode unge leger til å satse på en lederkarriere. Jeg mener også at fagfolk, på samme måte som vi nå ser i klimadebatten, kan delta med klarere råd om hvordan vi skal prioritere. Helseprioriteringer er vanskelige fordi man i utgangspunktet ønsker å gi alle den hjelp de trenger så raskt som mulig. I dagens oljerike Norge er det nesten umulig for politikerne å klare sitt prioriteringsansvar uten at de får bedre hjelp av fagfolk».

Artikkelen Ledelse av sykehus: En umulig oppgave, følger nedenfor:

Av Morten Meyer

Medisinsk utvikling, tilgang på ny teknologi, umettelige pasientbehov, konkurranse mellom helseforetak og økende lønnsnivå gjør det vanskelig å oppnå balanse i økonomien uten at kvaliteten i pasientbehandling lider. Mange foretak som oppnår balanse tærer på realkapitalen og arbeidsstokken. Regningen forskyves og uansett situasjon tvinger prioriteringsbehovet seg frem.

SINTEF Helse har i en rapport påpekt at historiene om hvor umulig det er å være leder i sykehus er så mange at de nærmest er blitt identitetsskapende og selvoppfyllende profetier. Min oppfatning er at dette gjør det akseptabelt å mislykkes, budsjettoverskridelser får passere og bevilgningene øker.

I kjølevannet av helseforetakenes dårlige økonomi har vi det siste året kunne lese en rekke artikler i DN, Aftenposten etc. om hva som er galt ved norske sykehus. I likhet med mange andre påpeker professor Jan Grund ved BI at det å være toppleder på sykehus kan sammenlignes med å være ”fyrbøter i helvete”, og at muligheten for å styre er små pga sterke fagmiljøer, fagforeninger og omkamper. Professor Olav Helge Førde har sagt at pasientnære fagmiljøer lever sitt eget liv – de har hørt om et budsjett, men forholder seg i liten grad til det. De mer forenklede og tabloidiserte innlegg mener at sykehusene ikke klarer å utnytte bevilgningsøkningen pga antikvariske arbeidsformer (Ola Jøsendal v/Bergensklinikkene), at legene som «laug» spiser opp kaken pga hegemoni og ublu lønnskrav (forfatter Tor Halstvedt).

Mange artikler prøver å forklare hvorfor det ofte går galt, hvorfor budsjettene overskrides og folk står på venteliste. Det jeg savner i debatten er noe mindre generalisering (noen helseforetak leverer både kvalitet og balanse)  og noe mer refleksjon omkring hva som er fundamentet for god styring i skjæringspunktet mellom pasientbehandling og økonomi. Hvordan kan man lykkes med prioritering, koordinering og endring av arbeidsformer?

1. amanuensis ved BI, Espen Andersen, har et forslag til dette; at generalister må få makt, ansvar – og prestisje. De skal koordinere og tildels styre spesialistene og dermed sikre gode pasientsløyfer og bedre service. En spennende tanke og interessant artikkel , men trolig basert på teoretiske forestillinger om hvordan verden burde være i et sykehus. Få som jobber innen spesialisthelsetjenesten vil kunne bekrefte realismen i en slik modell (artikkelen leser du her: http://www.espen.com/norskblogg). Viktigere er det trolig å utvikle arbeidsformer, kultur og kravsett som får spesialistene til i større grad å forplikte seg overfor helheten i pasientbehandlingen og vektlegge koordinerende aktiviteter ved siden av utøvelse og utvikling av egen spesialitet. Autonomien må utfordres mer en det som er tilfelle i dag.

Utover det å prioritere og se på finansieringsordninger er stikkordene for mulige løsninger etter min oppfatning 1) at komplekse og faglig sammensatte organisasjoner som sykehus krever enkle ledelseslinjer og ledergrupper som er i stand til å ta beslutninger 2) implementering av balansert målstyring med forpliktende lederkontrakter og resultatkrav på alle ledernivå (med konsekvensmulighet) og 3) at leger tar større del i formelle ledelses- og beslutningsprosesser, drifts- og økonomistyring på lavt nivå i sykehusorganisasjonen.

Legene har stor innflytelse og uavhengighet når det gjelder pasienters henvisning/innleggelse, diagnostikk, behandling og utskriving. Mindre makt har de i forhold til styring og planlegging av den pasientnære sykehusdrift. Denne har legene langt på vei gitt fra seg til sykepleieledere og rene administrative ledere. Legene må derfor i større grad ta innover seg at sykehus i dag er foretak som drives etter forretningsmessige prinsipper og at det å ta del i ledelse, planlegging og økonomistyring på lavere nivå (der inntektene og kostnadene genereres) er nøkkelen til å påvirke behandlingstilbudet i riktig retning innenfor gitte rammer. Legene må ta på seg rollen som premissleverandører for beslutninger på høyere nivå, og nedtone sin skepsis overfor det som har med ledelse og økonomi å gjøre.

Bare reell prioritering kan få helseforetak i langsiktig balanse. Da holder det ikke at legene begrenser sitt virke til diagnostikk, behandling og fagutvikling/fagledelse innen egen spesialitet. For bare legene kan sikre den medisinske forsvarligheten i helseforetakenes uungåelige og vanskelig prioriteringsarbeid, og på denne måten legge grunnlaget for politiske veivalg. Dette forutsetter at legene er villige til å ta ledelse i større grad enn i dag og delta i strategisk planlegging (også Dnlf må flagge dette), at sykehusledere på høyere nivå er villige til å ta den økonomiske investeringen dette vil innebære, og at politisk ledelse unngår detaljstyring og lar sykehusene gjøre jobben sin. Min påstand er at dette vil lønne seg på sikt.

13. mars 2007

Offentlige etater kan lære av hverandre

Kronikk i Bergens Tidende 20. oktober 1999.

I utvikling og forbedring av kommunal og statlig forvaltnings- og tjenestevirksomhet, er det mye som tyder på at læring og kunnskapsoverføringer på tvers av offentlige etater representerer et stort potensial. Flere forhold tilsier at forutsetningene for denne type kunnskapssamarbeid er svært gode innenfor offentlig sektor, skriver Morten A. Meyer.

I den nylig avsluttede valgkampen var vi ofte vitne til politikere i opposisjon som påminnet oss velgere om dårlig og mangelfull tjenesteyting innenfor områder som skole, helse og eldreomsorg. Samtidig tok representanter for partier i posisjon til orde for at bildet ikke er entydig, og at det finnes flere eksempler på kommuner og fylkeskommuner som løser denne typen problemer og utfordringer på en god måte.

At politikere i opposisjon trekker frem skrekkeksempler, mens dem i posisjon fokuserer på glansbildene, er gammelt nytt. Spørsmålet er imidlertid hvordan erkjennelsen av denne type forskjeller mellom offentlig tjenesteyting i ulike deler av landet kan gi ideer til konstruktive løsninger. Jeg tror interorganisasjonslæring kan være et nøkkelbegrep i denne forbindelse – dvs. læring og kunnskapsutveksling på tvers av kommunale og statlige etater. I lyset av kvalitets- og effektivitetsforskjeller i offentlig tjenesteyting, må med andre ord politikere og offentlige tjenestemenn spørre seg hva ulike kommuner og statlige etater kan lære av hverandre.

Mye tyder på at forutsetningene for denne typen kunnskapsutveksling er svært gode innenfor offentlig sektor, ettersom offentlige etater ikke framstår som konkurrenter. Uten å selv stå i fare for å tape noe, kan eksempelvis kommunale etater gi fra seg kunnskap og erfaringer omkring organisasjonsløsninger og arbeidsmetoder, til etater i andre kommuner. Denne type kunnskapsutveksling trenger heller ikke å være spesielt kostbar, ettersom utgiftene vil begrense seg til selve transaksjonskostnadene. Med andre ord står vi her overfor det som kan kalles bytting av kunnskap, og ikke kjøp og salg av kunnskap. Det er heller ingenting som tyder på kunnskapsutveksling mellom offentlige enheter må være preget av gjensidighet eller jevnfordelt nytte, for at denne typen relasjoner skal opprettholdes.

Kontrasterer vi dette bildet med situasjonen i privat sektor, er det klart at private aktører kan tape på denne form for kunnskapsutveksling. Bedrifter som sammenligner seg med hverandre vil i de fleste tilfeller operere som konkurrenter på samme marked. Dersom slike aktører besitter kunnskap av interesse for andre, vil det ofte bli et mål i seg selv å unngå at andre aktører får tilgang på den samme kunnskapen. I den grad denne typen kunnskapsutveksling finner sted mellom private, viser studier at dette forutsetter gjensidighet og jevnfordelt nytte. Fravær av denne type jevnfordeling tilsier at bedriften som mottar kunnskap av en annen, må kompensere for dette økonomisk. I en slik situasjon beveger vi oss over på det som vanligvis omtales som kjøp og salg av kunnskap. Med andre ord er det mange forhold som tyder på at forutsetningene for bytting av kunnskap ikke er like gode innenfor privat sektor som innenfor offentlig.

Mine forestillinger om interorganisasjonslæring innenfor offentlig sektor baserer seg blant annet på eksisterende forskning og egne undersøkelser. I min hovedoppgave studerte jeg to endringsprosesser innenfor helse- og sosialetaten i Fjell kommune. Den første prosessen dreide seg om overgang fra tradisjonell institusjonsomsorg til satsing på omsorgsboliger for eldre og funksjonshemmede. Den andre prosessen innebar en endring av kommunens sosialtjeneste, med ønske om bedret oppfølging av den enkelte klient og økt satsing på tiltaksvirksomhet.

I begge disse endringsprosessene ble andre kommuners erfaringer og løsninger innenfor samme tjenesteområde i stor grad benyttet som kilde til læring og inspirasjon. Blant aktørene som etaten i Fjell mottok kunnskap fra, kan jeg nevne kommunene Søgne, Randaberg og Nittedal. Også på andre tjenesteområder ble læringsformen utnyttet. Eksempelvis ble det i arbeidet med rusproblematikk utvekslet løsninger med Odda kommune, mens etaten har hatt kontakt med kommunene Askøy og Ullensvang i psykiatriarbeidet. Etaten deltar dessuten i et samarbeidsprosjekt kalt “lærende granskning” med Arvika kommune i Sverige.

Innenfor dette nettverket av kommuner nyttet etaten ulike måter å tilegne seg kunnskaper på. En måte var å få tilsendt prosjekt- og sakspapirer fra utvalgte endringsprosesser og løsninger som hadde foregått hos andre. En annen måte var å invitere prosjektledere fra andre kommuner til å gi informasjon og holde foredrag om sine løsninger og erfaringer på aktuelle tjenestefelt. Etaten gjennomførte også ekskursjoner til noen av kommunene, der de kunne iaktta andre etaters arbeidsmetoder og organisasjonsløsninger på en direkte måte. Selv om etatens tjenestemenn vektla at man ikke kan kopiere løsninger, og at tilpasning til lokale forhold er viktig, ble likevel andres modeller og prinsipper utnyttet i stor grad. Det ble også påpekt at når man kunne referere til andre kommuners erfaringer med utvalgte løsninger, så skapte dette trygghet både blant politikere og tjenestemenn i igangsettelsen av utviklingsprosesser.

Helse- og sosialetaten i Fjell kommune framstår som et eksempel på en forvaltningsenhet som har lykkes i denne måten å tilegne seg ideer og kunnskap på, og som har hatt stort utbytte av interorganisasjonslæring i utviklingen av sin tjenestevirksomhet. Samtlige intervjuobjekter jeg snakket med i løpet av mine undersøkelser omtalte denne form for kunnskapsutveksling som helt sentral for etatens utviklingsprosesser. En av tjenestemennene jeg intervjuet formulerte seg på følgende måte: “Offentlig sektor har et fantastisk privilegium, ved at man kan gi gode ideer og løsninger gratis til hverandre”. Andre uttalte at: “Hvorfor skal vi selv bruke masse tid og ressurser på å utvikle og utrede nye løsninger og tiltak, når det finnes andre som har kommet fram til gode ideer og løsninger før oss”. Med andre ord ble det påpekt at det er ingen grunn til å “finne opp kruttet flere ganger” innenfor offentlig forvaltning og tjenestevirksomhet, og at det gjelder å dele på kunnskap om gode og vellykkede løsninger.

Selv om helse- og sosialetaten i Fjell har kommet et godt stykke på vei når det gjelder kunnskapsutveksling, påpekte mange av mine intervjuobjekter at kommunal sektor trolig har et langt stykke å gå før potensialet for denne læringsformen er tilstrekkelig utnyttet. I tråd med denne oppfatningen hevder eksempelvis journalist Ole Nygård at det er store forskjeller i effektivitet og kvalitet mellom norske kommuner, og at kommunale etater derfor har mye å lære av hverandre. Sannsynligvis er dette synspunkter som også har relevans i forhold til offentlige etater innenfor statlig sentral- og lokalforvaltning. Eksempelvis vil departementer som lykkes med sin opplysnings- og informasjonsvirksomhet, eller ligningskontorer som er flinke når det gjelder tilgjengelighet og service, kunne tilføre andre tilsvarende enheter kunnskap om måter slike resultater kan nås på.

En av utfordringene man står overfor for å fremme muligheten for å utnytte potensialet som denne læringsformen representerer, er å kartlegge vellykkede kommunale og statlige virksomheter, og deretter spre informasjon om dem. Advarsler mot fallgruver og informasjon om løsninger som har gitt problemer, vil på samme måte kunne være til stor hjelp for andre som befinner seg i utviklingsprosesser.

En annen utfordring er å komme fram til hvilke måter man effektivt og billig kan evne å overføre kunnskaper mellom ulike offentlige enheter i ulike landsdeler. Selv om mye av dette arbeidet vil avhenge av den enkelte statlige eller kommunale etats dyktighet til å knytte kontakter og etablere nettverk med andre tilsvarende etater, kan eksempelvis initiativ fra sentralt hold og ulike typer organisasjoner være med å lette et slikt arbeid. Statskonsult, Kommunenes Sentralforbund, og ulike forskningsinstitusjoner utgjør her eksempler på aktører som kan og bør iverksette prosjekter og studier med dette som fokus. I tillegg vil det også være muligheter for at private konsulentselskaper spesialiserer seg på å formidle kunnskap, ideer og erfaringer mellom ulike enheter og etater i offentlig sektor.

Uavhengig av måten dette gjøres på, bør målsetningen være å dele og spre kunnskaper om tiltak og organisasjonsløsninger innenfor offentlig sektor som viser seg å fungere etter intensjonene, og som gir brukerne og skattebetalerne det tilbudet de har krav på. Systematisk kunnskapsutveksling mellom offentlige etater vil dermed kunne bidra til å redusere kvalitetsforskjeller mellom ulike offentlige kontorer og etater. På denne måten kan man med andre ord bidra til et jevnt bedre og mer rettferdig fordelt tilbud av offentlige tjenester i alle deler av landet.